LESÕES BUCAIS

  • Estomatologia

Estomatologia – palavra derivada do grego “estoma” (que significa “boca”). Seu significado é estudo da boca. Trata-se de uma especialidade da Odontologia que tem como finalidade prevenir, diagnosticar e tratar as doenças que se manifestam na cavidade bucal e no complexo maxilo-mandibular.

Diferentemente de vários países da Europa, América do Sul ou mesmo dos Estados Unidos, onde há muitas décadas a Estomatologia é exercida em sua plenitude, só a partir de 1992 que o Conselho Federal de Odontologia – CFO reconheceu a importância e a oficializou como uma especialidade da Odontologia. (CFO-185/92, de 23 de abril de 1993).

Nas faculdades de graduações odontológicas, a especialidade apresentou diversas denominações como Diagnóstico Bucal, Diagnóstico Oral, Medicina Bucal e Semiologia Bucal, sendo que todas estas denominações abrangiam o mesmo enfoque programático. Atualmente a denominação estomatologia é a reconhecida.

O especialista de estomatologia está apto a diagnosticar lesões dentro e fora da cavidade bucal, podendo tratá-las individualmente, ou trabalhar conjuntamente com outras especialidades médicas como a dermatologia, cirurgia plástica, oncologia, cirurgia de cabeça e pescoço entre outras.

São atribuições do Estomatologista:

  • O exame completo da boca para avaliação do estado de saúde, as condições de normalidade e as variantes do normal. Recomendações e medidas para manter um bom estado de saúde e evitar o câncer bucal;

  • O diagnóstico e tratamento das doenças próprias da boca e das doenças gerais que se manifestam na mucosa bucal;

  • O diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas que apresentam acometimento bucal;

  • O diagnóstico e tratamento das lesões pré-cancerosas na mucosa bucal;

  • A identificação dos fatores de risco para o câncer bucal;

  • O diagnóstico precoce do câncer bucal.

  • Candidíase

É uma infecção da cavidade bucal provocada pelo fungo Cândida Albicans. Este fungo é saprófita da cavidade bucal (vivendo em equilíbrio neste meio) sendo necessários alguns fatores para que exerça sua ação patógena como a diabete, pacientes imunodeprimidos, recém nascidos, que estão há muito tempo tomando antibióticos ou corticóides, etc.

Manifestam-se como manchas avermelhadas ou pseudo placas esbranquiçadas que cedem a raspagem. Geralmente são assintomáticas, mas também podem eventualmente causar sensação de queimação e desconforto.

A candidíase não acomete somente a cavidade bucal, mas também pele e genitais.

O diagnóstico das lesões bucais é realizado pelo Cirurgião Dentista que prescreverá um antifúngico mais adequado para o caso. Como todas as DST, é importante também o tratamento do parceiro, caso contrário, o tratamento ficará invalidado.

  • Gonorréia

A gonorréia, também denominada blenorragia é popularmente conhecida como esquentamento e é provocada pela bactéria Neisseria Gonorrhoeae, também conhecida como gonococo. É uma enfermidade altamente contagiante, com um período de incubação variante de 24 horas a alguns dias (via de regra, 2 a 10).


Tipicamente localiza-se na mucosa genitourinária, mas a infecção também pode se realizar por via oral ou anal.

As manifestações extragenitais da gonorréia são a faringite ou proctite, sendo raros os sintomas sistêmicos como febre, calafrios, artrite e endocardite.

Raramente acontecem quando a mulher é passiva (recebe sexo oral). Não é raro haver a associação com clamídia.

  • Úlcera Aftosa recorrente
     

A úlcera aftosa recorrente é uma das patologias mais comuns da mucosa oral. A prevalência na população corresponde a uma média de 20% e as lesões são observadas mais frequentemente em pacientes jovens. As hipóteses para o processo de desenvolvimento da doença são numerosas, pois subgrupos de pacientes parecem ter diferentes causas para a ocorrência das aftas. No entanto, a destruição da mucosa em todos os subgrupos parece representar um a reação mediada por células T. 
 

Entre os fatores relacionados como desencadeantes de úlceras aftosas em alguns subgrupos, podemos citar: alergias; anormalidades hematológicas, como neutropenia clínica e alteração na proporção de linfócitos TCD8+/ TCD4+; influência hormonal, pois na fase lútea do ciclo menstrual pacientes costumam apresentar uma maior queratinização da mucosa; agentes infecciosos, como o Helicobacter pylori, vírus do  herpes simples e CMV; deficiências nutricionais, suspensão do fumo, estresse e trauma.
 

São reconhecidas três variantes clínicas da estomatite aftosa: menor, maior e herpetiforme. As ulceras aftosas menores são as que sofrem menos recidivas e exibem duração mais curta comparando-se as três variantes. As úlceras surgem preferencialmente na mucosa oral não queratinizada, como assoalho de boca, mucosa labial e jugal e ventre de língua, medem entre 3 e 10 mm de diâmetro e podem ser recobertas por membrana fibrinopurulenta amarelada. A taxa de recidiva varia: de vários episódios por mês a uma vez em anos. Já a úlcera aftosa maior demonstra lesões mais profundas, medindo de 1 a 3 cm de diâmetro, levam em média 2 a 6 semanas para curar e podem causar cicatriz. A mucosa labial, o palato mole e as fauces amigdalianas são as mais comumente envolvidas. O início do desenvolvimento das lesões geralmente é na puberdade. As úlceras aftosas herpetiformes apresentam maior número de lesões e maior frequência de recidivas. As lesões individuais são pequenas, medindo entre 1 e 3 mm em diâmetro e até 100 úlceras podem estar presentes por recidiva, sendo que algumas lesões podem coalescer. As ulcerações cicatrizam em 6 a 10 dias, mas as recidivas tendem a ser quase que constantes por longos períodos, atingindo até 3 anos.
 

O tratamento das úlceras aftosas recorrentes leva em consideração a história médica do paciente. A base da terapia geralmente é o corticoesteroide.
 

  • Líquen plano

 

O líquen plano é uma doença dermatológica crônica relativamente comum, que afeta a mucosa bucal. A maioria dos pacientes acometidos por essa lesão são adultos de meia idade e mulheres. As lesões geralmente apresentam linhas brancas e finas, entrelaçadas entre si, que são denominadas estrias de Wickham, e acometem a mucosa jugal bilateralmente. As lesões também podem se apresentar com ulcerações ou áreas eritematosas circundadas por uma região contendo estrias brancas irradiadas, e por isso são chamadas de líquen plano erosivo. 
 

O diagnóstico do líquen plano reticular pode ser estabelecido com dados clínicos analisados pelo cirurgião dentista, quando as estrias brancas entrelaçadas aparecem bilateralmente na região posterior da mucosa jugal. No entanto, quando as estrias brancas aparecem associadas a ulcerações bem demarcadas na região posterior da mucosa jugal bilateral, a biópsia é necessária para afastar a hipótese de lúpus eritematoso ou estomatite crônica. As reações liquenoides erosivas isoladas, principalmente as localizadas no palato mole, borda e ventre de língua ou assoalho bucal devem ser submetidas à biópsia para afastar a hipótese de lesões potencialmente malignas. Outra condição semelhante ao líquen plano é a reação liquenoide ao amálgama dentário. 
 

Qualquer que seja o subtipo do líquen plano, essa doença representa uma reação imunológica dos linfócitos T contra os queratinócitos basais do epitélio. O líquen plano reticular normalmente não produz sintomatologia, por isso nenhum tratamento é necessário nessas condições. Já o líquen plano erosivo, por ser incômodo, o tratamento com corticoesteroides é recomendado. A questão do potencial de transformação maligna do líquen plano é um tema que vem sendo bastante discutido na literatura, no entanto, ainda não foram realizados estudos de acompanhamento de casos confiáveis para comprovar esse fato.
 

  • Penfigoide benigno das membranas mucosas

 

O penfigoide benigno das membranas mucosas representa um grupo de doenças bolhosas mucocutâneas crônicas nas quais são produzidos autoanticorpos contra componentes da lâmina basal da mucosa oral. O penfigoide benigno das membranas mucosas geralmente afeta adultos, com média de idade entre 50 e 60 anos e pacientes do sexo feminino. Além da mucosa oral, as lesões do penfigoide benigno costumam ocorrer nas mucosas conjuntival, nasal, esofágica, laríngea e vaginal, bem como a pele. As lesões bucais do penfigoide se iniciam como vesículas ou bolhas que, quando se rompem, deixam uma ulceração superficial na mucosa, que são doloridas e persistem por meses quando não tratadas. Quando o penfigoide atinge a mucosa conjuntival, forma-se uma fibrose cicatricial, resultando em aderências entre a conjuntiva e o olho denominadas simbléfaros. A progressão dos simbléfaros pode fazer com que a pálpebra fique voltada para dentro – o entrópio, até atingir a cegueira. Em boca, as lesões do penfigoide benigno das membrana s mucosas podem ser ulcerações difusas ou áreas ulcerativas que circundam a gengiva marginal, denominada gengivite descamativa. Nessa região, o epitélio solta espontaneamente ou pode ser removido com pequenas manipulações.
 

O diagnóstico histopatológico do penfigoide benigno das membranas mucosas é determinado pela presença da fenda subepitelial. A imunofluorescência direta exibe uma banda linear contínua de imunorreagentes na membrana basal em cerca de 90% dos pacientes afetados. Já a imunofluorescência indireta é positiva somente de 5% a 25% desses pacientes, indicando a ausência de autoanticorpos circulantes.
 

Uma vez estabelecido o diagnóstico de penfigoide, o paciente deve ser encaminhado para o oftalmologista para o diagnóstico de lesões bucais. Caso as lesões estejam presentes somente na mucosa oral, a doença pode ser controlada com a aplicação de corticoesteroides tópicos. Caso os corticoesteroides tópicos sejam insatisfatórios, os corticoesteroides sistêmicos associados a agentes imunossupressores podem ser utilizados. 
 

  • Eritema Multiforme
     

O eritema multiforme é uma condição mucocutânea, bolhosa e ulcerativa, que pode ocorrer na mucosa bucal. Em cerca de 50% dos casos, o cirurgião dentista consegue identificar uma infecção precedente às lesões bolhosas, como o Herpes simples ou o Mycoplasma pneumoniae, ou a exposição a drogas e medicamentos, particularmente antibióticos e analgésicos. O eritema multiforme geralmente tem um início agudo e pode apresentar um amplo espectro clínico da doença. Na forma leve da doença, desenvolvem-se ulcerações que afetam primeiramente a mucosa bucal. Na forma mais grave, podem ser observadas áreas de descamação difusas e ulcerações em toda a superfícicie da pele e mucosas (necrólise epodermica tóxica). 
 

Os pacientes afetados geralmente apresentam entre 20 e 30 anos de idade e os homens são mais afetados que mulheres. Os sinais prodrômicos incluem febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta. Embora a doença seja autolimitada, constuma durar um período entre 2 a 6 semanas e 20% dos pacientes apresentam recidivas. As lesões em pele e boca costumam apresentar anéis eritematosos circulares e concêntricos, semelhante a alvo, e por isso as lesões são conhecidas por “lesões em alvo”. As lesões bucais também podem apresentar-se como placas eritematosas, que evoluem para ulcerações rasas com bordas irregulares. No lábio, costuma se formar crostas hemorrágicas. As lesões encontram-se com maior frequência nos lábios, mucosa jugal, soalho bucal palato mole.

O tratamento do eritema multiforme baseia-se no uso de cortecoesteroides, mas ele está sendo discutido na literatura. Se o paciente teve contaminação prévia pelo vírus do herpes simples, o tratamento com aciclovir deverá prevenir recidivas. Já nos pacientes com a necrólise epidérmica tóxica, utiliza-se uma combinação de imunoglobulinas humanas.
 

  • Queilite actínica
     

A queilite actínica é uma lesão considerada potencialmente maligna, pois indica um risco aumentado para o desenvolvimento do carcinoma epidermoide de lábio. Ela atinge principalmente o vermelhão do lábio inferior, e resulta da exposição crônica à radiação ultravioleta do sol. Assim, os pacientes que realizam atividade ao ar livre, como pescadores, pedreiros, lavradores, carteiros, surfistas, exibem uma probabilidade maior de desenvolver a lesão. Além da atividade econômica, a queilite actínica predomina em pacientes de pele branca, com idade superior a 45 anos. 
 

Na queilite actínica, o lábio inferior adquire um aspecto ressecado, enrugado, o epitélio atrófico, aumento de volume de consistência endurecida e uma característica determinante da lesão é o apagamento da linha que separa o vermelhão do lábio e a pele. Nos casos mais graves, são observadas úlceras e fissuras no lábio inferior. Muitas vezes, os aspectos clínicos da queilite actínica são confundidos com condições normais do processo de envelhecimento, e os pacientes demoram a buscar atendimento do cirurgião dentista.  
 

O tratamento da queilite actínica varia de acordo com o grau histológico da displasia epitelial, que corresponde a características do epitélio e dos queratinócitos determinadas pelo exame anatomopatológico. Quando essas alterações são escassas, o cirurgião dentista acompanha a lesão clinicamente, sem nenhuma intervenção imediata. Já quando o epitélio e os queratinócitos alterações consideráveis, o tratamento constitui na aplicação de agentes neoplásicos, como o 5-fluororacil, ou até mesmo a remoção cirúrgica da lesão.
 

  • Leucoplasia
     

Leucoplasia é a lesão potencialmente maligna mais comumente encontrada na prática clínica. A prevalência global dessa lesão tem sido estimada em 2,60%. A definição mais recente para leucoplasia determina a lesão como uma placa branca de risco questionável para malignização, tendo excluído outras doenças conhecidas ou desordens que não apresentem risco aumentado para o desenvolvimento de câncer. Enquanto as características clínicas da leucoplasia são bem estabelecidas, não existem características microscópicas específicas em uma biópsia para chegar a um diagnóstico patológico. No entanto, a biópsia é mandatória nesses casos para excluir outras lesões bucais e determinar o status de risco de transformação maligna, o qual ainda permanece um enigma. A maioria das leucoplasias vem sendo associadas ao consumo de tabaco e álcool, resultando na evolução da desordem. 
 

Os pacientes acometidos por leucoplasia geralmente apresentam idade acima de 40 anos, sexo masculino, e as lesões acometem principalmente a borda lateral de língua, soalho bucal e não cedem à raspagem. Clinicamente, as leucoplasias podem ser divididas em homogêneas e não homogêneas. As leucoplasias homogêneas apresentam placas brancas uniformes, espessas, e exibem fissuras rasas na superfície de queratina. O risco de malignização dessas lesões geralmente é baixo. Já as leucoplasias não homogêneas incluem: as eritroleucoplasias, as quais apresentam áreas eritematosas (vermelhas) em meio às placas brancas; as nodulares, constituídas por pequenas pápulas circundadas por placas brancas e vermelhas; e as verrucosas, que apresentam superfície fissurada ou corrugada. Além desses, existe um tipo especial de leucoplasia de alto risco, a leucoplasia verrucosa proliferativa, que é caracterizada pela presença de múltiplas placas brancas na cavidade oral, de superfície irregular e verrucosa, que acometem mulheres, com mais de 60 anos, sem histórico de hábito tabagista ou etilista. Com o tempo, essas lesões exibem um alto risco de desenvolvimento de carcinoma epidermoide. 
 

O tratamento das leucoplasias é baseado em características histopatológicas e baseia-se no grau de displasia epitelial, que corresponde às alterações presentes nos queratinócitos e no epitélio como um todo. As leucoplasias com displasia epitelial moderada ou mais graves podem ser completamente removidas cirurgicamente. O acompanhamento das lesões é realizado por longos períodos, pois a taxa de transformação maligna variam de 3% a 34%, dependendo da localização, profundidade, tempo de duração da lesão e características do paciente.
 

  • Eritroplasia
     

Assim como a leucoplasia, a eritroplasia corresponde a uma mancha vermelha, que não pode ser clinicamente ou patologicamente diagnosticada como qualquer outra condição. Geralmente as eritroplasias apresentam um grau de transformação maligna elevado ou já apresentam desenvolvimento de carcinoma epidermoide em algum ponto. Essa lesão também pode estar associada à leucoplasia.
 

A eritroplasia é uma doença de adultos de meia idade e idosos, sem predileção por gênero. O soalho de boca, língua e palato mole são os sítios mais comuns de acometimento e múltiplas lesões podem estar presentes. As lesões são geralmente assintomáticas, são bem delimitadas e atingem diversas dimensões. A mucosite, candidíase, psoríase ou lesões vasculares fazem diagnóstico diferencial com a eritroplasia. Por isso, a biópsia é fundamental para tratar corretamente as manchas avermelhadas da mucosa oral.
 

O tratamento da eritroplasia também é determinado pelo grau de displasia epitelial evidenciado na análise histopatológica do fragmento de biópsia. Não é incomum a eritroplasia já apresentar pontos de invasão epitelial que caracterizam o carcinoma epidermoide. Por isso a análise histopatológica da lesão como um todo e o acompanhamento clínico são fundamentais para esses pacientes.
 

  • Nevo Melanocítico
     

O termo nevo refere-se a lesões apresentando malformações da pele e mucosa, de natureza congênita ou de desenvolvimento. O nevo mais comum em pele e mucosa oral é o nevomelanocítico adquirido, que representa uma proliferação de células provenientes da crista neural com habilidade de produzir melanina, e por isso são denominadas células da crista neural. Os nevos melanocíticos adquiridos surgem na infância, são comuns nos dois sexos em proporções semelhantes e em pacientes brancos. 
 

Os nevos apresentam vários estágios de desenvolvimento: o nevo juncional é uma mácula marrom ou negra bem delimitada, com menos de 6 mm, e apresentam células névicas na camada basal do epitélio; já o nevo nevo composto é caracterizado por uma pápula evevada, macia, e marrom, e as células névicas proliferam no interior do epitélio; e o nevo intramucoso, a pigmentação é mais discreta e a superfície assume um aspecto papilomatoso. Nele, as células névicas proliferam no interior da lâmina própria. 
 

Nenhum tratamento é indicado para o nevo melanocítico cutâneo, a não ser que mostre evidência de alteração de tamanho ou cor. Os nevos costumam regredir entre 45 e 64 anos. O diagnóstico diferencial do nevo é feito com o melanoma, no entanto, o melanoma é uma lesão nodular ou mancha mais clara, de coloração e bordas irregulares.
 

  • Paracoccidioidomicose
     

A paracoccidioidomicose é uma infecção fúngica profunda, causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Em áreas endêmicas, o contágio se faz pela inalação de esporos do P. brasiliensis, e acredita-se tatu de nove listras atua como reservatório do patógeno e dissemine o micro-organismo no meio ambiente. A paracoccidioidomicose tem uma marcante predileção por homens, pois há algumas evidências de que o hormônio β-estradiol inibe a transformação do fungo da forma de hifas para a forma de leveduras, que é a patogênica. Os pacientes são acometidos na faixa etária de 35 a 55 anos e muitos são trabalhadores rurais. A maioria dos casos de paracoccidioidomicose inicia-se com uma infecção pulmonar, e embora as infecções sejam em sua maioria autolimitantes, elas podem disseminar-se pelo organismo pela via hematogênica ou linfática. As lesões orais caracterizam-se por úlceras moriformes localizadas principalmente na mucosa alveolar, gengiva e palato, que podem acometer mais de uma área na boca.
 

O diagnóstico histopatológico da lesão evidencia a presença das leveduras dos fungos dispersas no tecido ou no interior das células gigantes, e as leveduras frequentemente exibem múltiplos brotamentos. O esquema de tratamento depende da gravidade da doença. Casos leves e moderados são tratados com sufonamidas. Já os casos graves são tratados com anfotericina B intravenosa. O itraconazol oral, atualmente, é a melhor forma de tratamento atualmente, quando não há risco de morte.
 

  • Histoplasmose
     

A Histoplasmose é uma doença fúngica causada pelo micro-organismo Histoplasma capsulatum, que cresce como uma levedura na temperatura corporal do hospedeiro e como hifa no ambiente natural. Áreas úmidas com solos enriquecidos com excrementos de pássaros ou morcegos são propícias para o crescimento do fungo. A expressão da doença varia de acordo com a quantidade de esporos inalados. A maioria dos casos de Histoplasmose é assintomática ou com sintomas discretos. A Histoplasmose aguda é uma infecção pulmonar autolimitante que se desenvolve em cerca de 1% dos pacientes expostos a pequenas quantidades de esporos. Com uma concentração alta de esporos, 50% a 100% dos indivíduos podem apresentar sintomas agudos, que são tosse, produtiva, cefaleia, mialgia, febre, os quais permanecem aproximadamente 2 semanas. Já a Histoplasmose crônica é comum em pacientes homens, brancos, idosos e enfisematosos, e também afeta inicialmente o pulmão, exibindo sintomas semelhantes aos da tuberculose, como tosse, perda de peso, febre, dor torácica, hemoptise, dispineia, fraquesa. A Histoplasmose disseminada ocorre em 1 a cada 2 000 a 5 000 pacientes com sintomas agudos e caracteriza-se pela disseminação da infecção para sítios extrapulmonares. Os pacientes acometidos apresentam idade avançada e imunossupressão, e as lesões são observadas em baço, glândulas adrenais, fígado, linfonodos, trato gastrointestinal, rins e mucosa oral. A Histoplasmose disseminada é comum em pacientes com AIDS.
 

As lesões orais da histoplasmose são observadas principalmente em língua, palato e mucosa jugal e caracterizam-se pela presença de úlceras solitárias de bordas firmes e elevadas, doloridas, com duração de várias semanas. O diagnóstico da lesão é determinado pela presença do Histoplasma capsulatum nos tecidos da lesão, na forma de leveduras, com tamanho de 1 a 2µm.
 

Os pacientes com Histoplasmose aguda não necessitam de tratamento específico, visto que essa é uma doença autolimitante. No entanto, os pacientes com Histoplasmose crônica grave são tratados com anfotericina B intravenosa ou itraconazol. A Histoplasmose disseminada é uma doença muito séria, que resulta em uma taxa de óbito de 7% a 23%. A anfotericina B é indicada na fase fatal, e após isso é administrado diariamente por 6 a 18 meses se necessário.  
 

  • Candidíase
     

A candidíase é a infecção fúngica oral mais comum em humanos, e apresenta-se com diversas características clínicas. A Candida albicans, o fungo promotor da candidíase, é um componente da microbiota oral normal de 30% a 60% da população. A C. albicans é um fungo dimórfico que pode se apresentar na forma de levedura, que é inócua, ou hifa, a qual representa seu estado patogênico. Os fatores importantes que podem determinar a existência clínica de infecção por cândida são: o estado imunológico do paciente e a cepa de C. albicans. A candidíase da mucosa oral pode exibir uma variedade de padrões clínicos. Os mais comuns são: 
 

  • Candidíase pseudomembranosa: presença de placas brancas aderentes na mucosa, compostas por uma massa desordenadas de hifas, leveduras, células epiteliais, descamadas e fragmento de tecido necrótico e podem ser removidas a raspagem. A candidíase pseudomembranosa inicia-se geralmente após a utilização de antibióticos de amplo espectro ou pacientes com HIV, caracterizando uma associação da da patologia com a diminuição da capacidade imune do organismo. As localizações mais comuns dessas lesões são mucosa jugal, palato e dorso de língua.
     

  • Candidíase eritematosa: apresenta-se de diversas formas – a candidíase atrófica aguda ocorre após o uso de antibiótico de amplo espectro ou paciente com xerostomia, e os pacientes relatam queimação e perda difusa das papilas filiformes; a glossite romboidal mediana apresenta-se como uma mancha de coloração vermelha bem demarcada na linha média da região posterior do dorso da língua e assintomática; na candidíase multifocal crônica, além do dorso da língua o palato duro, palato mole e comissuras labiais também são envolvidos, sendo que as lesões isoladas na comissura labial, denominadas queilites angulares, são causadas por acúmulo de saliva na região devido á perda de dimensão vertical de olcusão ou a presença de sulcos acentuados nessas regiões; a estomatite protética ou estomatite atrófica crônica é caracterizada por lesões exibindo vários graus de eritema, algumas vezes associados a petéquias hemorrágicas localizadas no palato, exatamente na área chapeável da prótese removível.
     

  • Candidíase crônica hiperplásica: placas brancas não removidas a raspagem. As lesões localizam-se na região anterior da mucosa jugal e não podem ser diferenciadas de uma leucoplasia clinicamente. Áreas eritroplásicas podem estar mescladas às placas brancas. 
     

O diagnóstico das lesões é promovido por meio da evidenciação das hifas de cândida ou em fragmentos de biópsia ou em meio a células do raspado bucal. Para isso, os tecidos são corados com o ácido periódico de Shiff (PAS), hidróxido de potássio ou cultura em ágar Sabouraud. Os medicamentos antifúngicos mais utilizados no tratamento da candidíase são : a nistatina e o clotrimazol, que são eficazes na queilite angular; o fluconazol, que é bem absorvido sistemicamente, mas deve ser evitado em pacientes em uso de hipoglicemiantes orais, fenitoína e rifampicina.
 

  • Tuberculose
     

A tuberculose é uma doença infecciosa crônica causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis. Estima-se que quase dois milhões de óbitos ocorram anualmente por tuberculose. O declínio no número de casos de tuberculose desde a introdução de antibióticos eficazes no tratamento da doença na década de 1940 vem diminuindo devido a uma série de fatores: fome, epidemia de HIV e aumento da transmissão devido a circulação de imigrantes de áreas endêmicas e cepas de bactérias resistentes a drogas. A infecção por tuberculose deve ser distinguida da doença ativa. A tuberculose primária ocorre em indivíduos não expostos anteriormente ao micro-organismo, e as lesões envolvem principalmente o pulmão. O micro-organismo evoca uma resposta inflamatória crônica inespecífica, formando um nódulo localizado fibrocalcificado onde a bactéria fica latente por anos. Cerca de 5 % a 10% dos pacientes progride para a infecção ativa, que está associada a um estado de imunossupressão do paciente, como idade avançada, diabetes, AIDS e uso de imunossupressores, constituindo a tuberculose secundária. 
 

As lesões de tuberculose primária são geralmente assintomáticas. Já a tuberculose secundária promove lesões no ápice dos pulmões. Os pacientes podem apresentar febre baixa, mal-estar, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, tosse produtiva, hemoptise e dor torácica. A tuberculose extrapulmonar vem sendo observada em uma proporção cada vez maior, principalmente em pacientes com AIDS. As lesões orais da tuberculose são raras, apresentando-se como uma úlcera crônica e indolor em gengiva, fundo de vestíbulo e áreas de inflamação adjacentes a dentes ou exodontias em pacientes de meia idade. O diagnóstico da doença é realizado pela detecção do micro-organismo, que é realizada por meio de cultura do tecido infectado, ou identificando-se o material genético da bactéria por meio da reação em cadeia de polimerase (PCR). Nas lesões orais, onde se promove a realização de biópsia do tecido afetado, a coloração especial de Ziehl-Neelsen ou colorações ácido álcool resistentes permitem a visualização das micobactérias. 
 

A terapia com múltiplos agentes antibacterianos é o tratamento de escolha para a tuberculose, visto que o M. tuberculosis pode sofrer muitas mutações e tornar-se resistentes a um único medicamento. Os antibióticos mais utilizados são isoniazida, rifampicina e pirazinamida por no mínimo 6 meses. Mesmo assim, são encontradas taxas de recidiva de 1,5%. A vacina BCG é muito importante para evitar a tuberculose meníngea. 
 

  • Sífilis
     

Infecção crônica mundial causada pelo Treponema pallidum. As principais vias de transmissão são o contato sexual e da mãe para o feto. Em 2004, a incidência de sífilis passou a aumentar, principalmente entre pacientes homens e homossexuais. No entanto, as mulheres também vêm demonstrando aumento das taxas de sífilis. A infecção por Treponema pallidum sofre uma evolução característica em 3 estágios: a sífilis primária, a secundária e a terciária, e as gestantes podem transmitir a infecção para o feto pela via placentária. 
 

A sífilis primária caracteriza-se pela presença do cancro, uma úlcera de bordas elevadas, de base clara e indolor. A lesão pode ser observada em lábios, língua palato, gengiva e amigdalas. Geralmente a úlcera está associada a linfadenopatia bilateral. Os sinais clínicos são observados de 3 a 90 dias após o contágio. Nesta fase, o micro-organismo está se disseminando pelo organismo através dos vasos linfáticos. Na sífilis secundária, os sintomas sistêmicos tornam-se evidentes, como a linfadenopatia indolor, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, perda de peso, febre e dor. Na pele são observadas manchas acastanhadas difusas e indolores. Na mucosa oral são observadas placas brancas espessas e de bordas irregulares. Essas lesões apresentam resolução espontânea em 3 a 12 semanas. Já a sífilis terciária é a fase latente da infecção. Pode ser livre de sintomas e durar de 1 a 30 anos. Focos dispersos da infecção exibem tecido de granulação ativos, conhecidos como goma. As gomas intraorais podem promover perfuração no palato. Se as gomas atingem o sistema vascular e o coração, podem levar a insuficiência cardíaca. O envolvimento do Sistema Nervoso Central pode levar a psicose e morte. A sífilis congênita caracteriza-se pela tríade de Hunchinson, ou seja, os dentes de Hunchinson - incisivos em forma de balão e molares em amora, ceratite ocular intersticial (córnea opacificada) e surdez associada ao comprometimento do 8º par de nervos cranianos.
 

O diagnóstico da sífilis pode ser confirmado ao se detectas as espiroquetas do treponema pallidum nos tecidos ou no esfregaço do exsudato de uma lesão ativa. Os testes sorológicos são utilizados para triagem dos pacientes contaminados, e são eles: VDRL e PRP. Já os testes sorológicos sensíveis para sífilis promovem a absorção de anticorpos treponêmicos, e são: FTA-ABS e TPH. Os anticorpos para imuno-histoquímica anti-treponema detectam as espiroquetas do micro-oroganismo em tecidos enviados para exame anatomopatológico. Uma vez que o T. pallidum foi detectado, o tratamento de eleição para pacientes com sífilis é a antibioticoterapia com penicilina. A dose e o esquema de administração variam de acordo com a fase da doença e o comprometimento neurológico do paciente. Pacientes com AIDS não respondem bem ao tratamento com antibiótico e evoluem para neurossífilis.
 

  • Infecções por papiloma Vírus Humano (HPV)

 

O HPV é uma grande família de vírus de DNA dupla fita, e O vírus é transmitido de diversas maneiras: saliva, objetos contaminados, leite materno, contato sexual. Em boca, o HPV promove principalmente 3 lesões: o papiloma escamoso, a verruga vulgar e o condiloma acuminado. 
 

  • Papiloma escamoso: O papiloma escamoso é uma proliferação epitelial benigna, formando uma pápula ou nódulo verruciforme, induzida pelo papiloma vírus humano (HPV). Os subtipos relacionados ao desenvolvimento do papiloma escamoso são o 6 e o 11, que possuem virulência e infectividade baixa. O papiloma escamoso ocorre com igual frequência em homens e mulheres, e em qualquer idade, mas os casos relatados são diagnosticados em sua maioria em pacientes entre 30 e 50 anos. Os sítios de acometimento preferenciais do papiloma são língua, lábio e palato mole. Clinicamente, a lesão se apresenta como um nódulo indolor, exofítico, geralmente pediculado, com projeções superficiais em forma de dedos (digitiformes), que promovem o aspecto verrucoso da lesão. A coloração da lesão é em geral branca e o tamanho médio é 0,5cm. O tratamento preconizado para o papiloma escamoso é a remoção cirúrgica conservadora, e a recidiva é improvável. 
     

  • Verruga vulgar: A verruga vulgar é uma hiperplasia epitelial benigna induzida pelos subtipos 2, 4, 6 e 40 do vírus HPV. A verruga vulgar é contagiosa e pode se disseminar para pele e mucosas por autoinoculação. As lesões orais são raras, mas apresentam-se principalmente no vermelhão de lábio e região anterior da língua. As lesões são geralmente pápulas ou nódulos indolores, com superfície papilar ou de aspecto áspero, pediculadas ou sésseis e de coloração esbranquiçada. O tamanho médio é 5 mm. O tratamento das lesões orais consiste na cirurgia conservadora, ou destruição da lesão por laser crioterapia ou eletrocirurgia. A recidiva é observada em uma pequena porcentagem dos casos.
     

  • Condiloma acuminado: O condiloma acuminado é uma proliferação epitelial induzida pelo vírus HPV, especialmente pelas cepas 2, 6, 11, 53 e 54. Contudo, os subtipos de alto risco 16, 18 e 31 também podem estar presentes, principalmente nas lesões genitais. O condiloma é considerado uma doença sexualmente transmissível (DST), com o desenvolvimento de lesões no local do contato ou trauma. Os condilomas são diagnosticados com maior frequência em adolescentes e adultos jovens, principalmente na mucosa labial, palato mole e freio lingual. A lesão caracteriza-se por um nódulo indolor exofítico, séssil, cor de rosa, bem delimitado e com projeções curtas na superfície.  O tamanho médio das lesões varia de 1 a 1,5 cm, e os nódulos tendem a se agrupar. O condiloma acuminado é tratado por meio da remoção cirúrgica conservadora. Ablasão a laser também tem sido utilizada. O tratamento não cirúrgico utiliza agentes como o imiquimod ou podofilotoxina. Em pacientes com AIDS, o condiloma acuminado costuma ser múltiplo e atingir grandes proporções. 
     

  • Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)
     

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é um conjunto de doenças relacionadas a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os primeiros casos de AIDS foram relatados nos Estados Unidos em 1981, e hoje, mais de 74,9 milhões de pessoas no mundo são infectadas pelo HIV e 32 milhões de pessoas morreram de doenças relacionadas a AIDS desde o início da pandemia. Nos indivíduos infectados, o vírus HIV tem sido encontrado nos fluidos corporais dos pacientes, como sangue, saliva, sêmen, lágrima, urina, leite materno, secreções do ouvido e vagina. As vias de transmissão mais frequentes são o contato sexual, exposição parenteral ao sangue contaminado, ou transmissão vertical de mãe para filho, amamentação. A maioria dos pacientes infectados são homens homossexuais, usuários de drogas intravenosas, pacientes hemofílicos receptores de fator VIII de coagulação. No entanto, o número de mulheres infectadas vem aumentando. Ao invadir o organismo humano, o vírus HIV infecta os linfócitos TCD4+. O RNA viral é transformado em DNA pela ação da enzima transcriptase reversa, e esse DNA viral é incorporado no genoma humano, levando à multiplicação do material genético do vírus, que quando liberado, além de destruir os linfócitos T CD4+ disseminam o vírus para outros linfócitos TCD4+ e tecidos humanos. A destruição em massa dos linfócitos T CD4+ pelo vírus HIV impede a elaboração de uma resposta imunológica específica contra agentes agressores como bactérias, fungos e vírus, que passam a promover sinais e sintomas de forma exacerbada nos pacientes.
 

Entre as lesões orais mais comumente associadas à AIDS estão: candidíase, com lesões multifocais e de desenvolvimento crônico promovidos pela infecção por C. albicans; a leucoplasia pilosa, que promove placas brancas e corrugadas em língua, além de linfomas são doenças promovidas pelo vírus EBV em pacientes com AIDS; a histoplasmose, com lesões em palato e pulmão, que quando agravadas podem levar à comunicação buco-sinusal; doenças periodontais como o eritema linear gengival, a gengivite ulcerativa necrosante e a periodontite ulcerativa necrosante, e as lesões promovidas pela infecção pelo vírus do Herpes, com lesões de herpes simples se estendendo para a face e persistindo por mais de um mês, assim como as úlceras promovidas pelo citomegalovírus.
 

Uma das lesões mais características da AIDS é o sarcoma de Kaposi, uma neoplasia maligna que acomete as células endoteliais promovidas pela infecção pelo vírus HHV-8. Clinicamente, o sarcoma de Kaposi se manifesta como manchas arroxeadas ou nódulos arroxeados presentes em palato duro, gengiva e língua. As lesões em pele localizam-se principalmente em tronco, braços, cabeça e pescoço.  O diagnóstico do sarcoma de Kaposi é feito por meio de análise histopatológica de fragmento das lesões e a coloração imuno-histoquímica com anticorpo anti-HHV-8 vem sendo uma ferramenta importante para diferenciar o sarcoma de Kaposi de outras lesões de proliferação endotelial, como hemangiomas e granuloma piogênico. Outras neoplasias malignas associadas a AIDS são os linfomas, que ocorrem em aproximadamente 3% a 5% dos pacientes acometidos pelo vírus e envolvem sítios extranodais. O sarcoma de Kaposi é tratado por meio de quimioterapia, e as lesões constumam regredir com a associação do tratamento antirretroviral (HAAT). Os linfomas mais comuns associados a AIDS geralmente promovem proliferação de linfócitos B ou plasmócitos. Em boca, as lesões envolvem gengiva, palato, língua, amigdala e seio maxilar. Os linfomas em cavidade oral associados à AIDS podem ser bastante agressivos, geralmente são tratados por quimioterapia e radioterapia, e a sobrevida dos pacientes é baixa.
 

A infecção pelo HIV foi considerada inicialmente fatal. Entretanto, uma grande variedade de agentes antirretrovirais está disponível e continua a expandir, aumentando o sucesso da terapia medicamentosa. Em alguns pacientes, essa terapia consegue até mesmo tornar a carga viral do HIV indetectável, promovendo maior tempo de sobrevida para o paciente. No entanto, para se evitar a transmissão do vírus HIV, o diagnóstico precoce e as medidas preventivas, como o uso de preservativos, ainda são medidas de extrema importância.

 

  • Infecções pelo Herpesvírus Humano (HSV)
     

A família do herpesvírus humano (HHV) é reconhecida como herpetoviridae, e seu membro mais conhecido é representado pelo herpesvírus simples (HSV), um vírus DNA. Existem dois tipos de HSV: o tipo I e o tipo II. Outros membros da família HSV incluem: o vírus varicela zoster (HHV 3), o vírus Epstein Barr (HHV 4), o citomegalovírus (HHV 5), o exantema súbito ou roséola (HHV6 e HHV7) e o herpesvírus do Sarcoma de Kaposi (HHV 8). O HHV8 também tem sido associado a alguns linfomas e a doença de Castleman. Como a infecção por herpesvírus simples é a mais comum em boca, mostraremos mais detalhes desse tipo de infecção. Os dois tipos de herpesvírus simples são estruturalmente semelhantes, porém diferem antigenicamente. O HSV-1 dissemina-se através da saliva infectada ou lesões periorais ativas e atua principalmente em bora, pele da face, olhos e no vermelhão de lábio. Já o HSV 2 se adapta melhor a região genital e é transmitido pelo contato sexual. As infecções clinicamente evidentes pelo HSV-1 exilem dois padrões: a infecção inicial, sem a presença de anticorpos contra o vírus, e a infecção secundária, que ocorre com a reativação do vírus. A infecção primária ocorre com maior frequência em jovens e o vírus atinge então os nervos e em seguida gânglios nervosos, onde atinge um estado de latência. Pelos neurônios sensitivos, o vírus atinge a pele e a mucosa. A infecção secundária pelo HSV-1 ocorre com a reativação do vírus, são sintomáticas e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo. 
 

A gengivoestomatite herpética primária aguda (herpes primário) é o padrão clínico mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV-1. Os pacientes apresentam de 6 meses a 5 anos de vida, e os sintomas clínicos são abruptos, como linfadenopatia cervical, calafrios, febre, náusea, anorexia, e lesões orais doloridas, caracterizadas por vesículas que se rompem formando lesões avermelhadas, que aumentam e se fundem   formando áreas de ulceração recobertas por fibrina amarelada. A gengiva e os lábios, na área de vermelhão, costumam ser mais acometidos. Em adultos, os casos de herpes primária manifestam-se como faringotonsilites, mas os demais sinais e sintomas são semelhantes aos presentes em crianças. As infecções recorrentes pelo herpes simples podem ocorrer tanto no local da inoculação primária como em áreas adjacentes a essa, e são conhecidas como “herpes labial”, pois a localização mais comum da recidiva é a borda do vermelhão do lábio e pele ao redor dos lábios. Os sintomas e sinais prodrômicos aparecem até 24 horas antes das lesões e são formigamento, calor, eritema. As múltiplas pápulas vermelhas formam vesículas que se rompem e formam uma crosta. O rompimento espontâneo das vesículas facilita a disseminação do vírus pela região labial. Em pacientes imunocomprometidos, as lesões se apresentam como áreas de erosão múltiplas, circundadas por borda elevada e de coloração branco-amarelada.
 

A gengivoestomatite herpética primária aguda era tratada com medicação de suporte. Entretanto, se a infecção for diagnosticada no início, os medicamentos antivirais podem ter efeito importante. Entre os antivirais contra o vírus do herpes, o mais utilizado é o aciclovir.  
 

  • Fibroma
     

O fibroma é o tumor mais comum da cavidade oral, entretanto, discute-se se essa lesão representa uma neoplasia verdadeira ou lesão reacional a um trauma ou irritação local. Assim, a localização mais comum dessa lesão é a mucosa jugal, ao longo da linha de oclusão, seguida de língua, e gengiva. Tipicamente, o fibroma apresenta-se como um nódulo séssil ou pediculado de superfície lisa com coloração de mucosa normal, com aproximadamente 1,5 cm de diâmetro. Os pacientes acometidos estão na quarta e sexta década de vida e do sexo feminino em sua maioria. 
 

O fibroma geralmente é causado por um trauma de alta intensidade e baixa frequência, como uma mordida por exemplo. Assim, as fibras colágenas são depositadas em reação ao trauma em maior quantidade, e depositam-se em várias direções.

O fibroma é tratado por meio da excisão cirúrgica conservadora. A recidiva é extremamente rara. 
 

  • Granuloma Piogênico

 

O granuloma piogênico não é uma lesão causada por organismos piogênicos, mas sim é uma resposta tecidual a um irritante local ou trauma, e não forma um tecido de granulação verdadeiro. 

O granuloma piogênico é uma lesão caracterizada por um nódulo séssil ou pediculado, de superfície geralmente ulcerada e tamanho variando de milímetros a centímetros. Se crescimento geralmente é indolor, rápido, e por exibir alta vascularização pode sangrar em alguns casos. A localização mais comum da lesão é a gengiva, seguida por lábio, língua e mucosa jugal. O granuloma piogênico é uma patologia associada a irritação e inflamações gengivais, além de traumas. Os pacientes acometidos geralmente são adultos jovens, do sexo feminino. Alguns autores sugerem que o aumento dos níveis de estrógeno e progesterona podem promover o desenvolvimento do granuloma piogênico, o que explicaria uma maior frequência dessas lesões no primeiro trimestre de algumas gestantes, sendo chamados de granulomas gravídicos. No entanto, estudos que associem a taxa de estrógeno e progesterona ao desenvolvimento do granuloma piogênico ainda não mostram evidências suficientes para confirmar esse fato.

Histologicamente, o granuloma piogênico caracteriza-se por uma proliferação de endoteliócidos que se dispersam pelo tecido ou formam espaços vasculares. Esses endoteliócitos são permeados por intenso infiltrado inflamatório crônico. O tratamento do granuloma piogênico é determinado pela excisão cirúrgica conservadora. Ocasionalmente a lesão pode recidivar.

 

  • Fibroma Ossificante Periférico

 

O fibroma ossificante periférico é uma lesão de patogênese incerta. Ocorre exclusivamente na gengiva e apresenta-se como uma massa nodular séssil ou pediculada na papila interdental. O arco dental mais acometido é a maxila, na região de incisivos e caninos, porém os dentes não costumam ser afetados.  A coloração das lesões varia do vermelho ao rosa, e a superfície geralmente é ulcerada, medindo na maioria dos casos aproximadamente 2 cm. Os pacientes acometidos geralmente são adultos jovens, entre 10 e 19 anos de idade, e quase dois terços dos casos são observados em mulheres. 

Histologicamente, no fibroma ossificante periférico observa-se ima intensa proliferação de fibroblastos associada á presença de tecido mineralizado, constituído por matriz contendo osteócitos aprisionados em lacunas como no tecido ósseo. 

O tratamento de escolha para o fibroma ossificante periférico é a excisão cirúrgica local, feita subperiosticamente para evitar recidivas. Além disso, os dentes devem ser raspados e o fator irritante removido. Mesmo assim, é observada uma taxa de recidiva de 16% dos casos.

 

  • Lesão Periférica de Células Gigantes

 

A lesão periférica de células gigantes é um crescimento semelhante a um tumor causado por irritação local ou trauma. Ocorre exclusivamente em gengiva ou no rebordo alveolar edêntulo, apresentando aumento de volume nodular de coloração azulada, com diâmetro médio de 2 cm, séssil ou pediculada. Os pacientes acometidos apresentam idade média entre 31 a 41 anos de idade e são em sua maioria do sexo feminino. A mandíbula é mais afetada que a maxila, e embora ocorra em tecidos moles pode promover uma reabsorção do osso adjacente na forma de “taça”. 

 

A presença de células gigantes multinucleadas é o fator que caracteriza o quadro histopatológico da lesão. O tratamento da lesão central de células gigantes consiste na remoção cirúrgica local, abaixo do osso subjacente. A remoção das fontes de irritação minimiza o risco de recidivas, que costuma ocorrer em 10% dos casos. 

 

  • Hiperplasia fibrosa inflamatória

 

A hiperplasia fibrosa inflamatória, assim como o fibroma, é um tumor bastante comum da cavidade oral, causado pelo trauma gerado por próteses mal adaptadas. A localização mais comum da lesão é o fundo de sulco. A hiperplasia fibrosa inflamatória caracteriza-se por um nódulo séssil ou pediculado, de formato alongado, que acompanha a borda da prótese na região mal adaptada, formando uma estrutura semelhante a lábios entre a prótese e a mucosa do fundo de sulco. Os pacientes acometidos são geralmente idosos na sexta e sétima décadas de vida e não há preferência por sexo.

A hiperplasia fibrosa inflamatória é causada por um trauma de baixa intensidade e alta frequência, no contato entre a mucosa e a prótese. Assim, as fibras colágenas são depositadas em reação ao trauma em maior quantidade, e depositam-se paralelamente entre si e ao epitélio, e também é observado um intenso infiltrado inflamatório mononuclear em banda.

A hiperplasia fibrosa inflamatória é tratada por meio da excisão cirúrgica conservadora. A prótese deve ser re-embasada ou trocada para se manter adaptada e evitar o trauma na mucosa.

Aspectos Clínicos

O tipo mais comum de câncer da boca é o carcinoma de células escamosas (ou epidermoide). Entre os tipos menos comuns  estão tumores malignos das glândulas salivares, melanoma, linfomas, neoplasias do tecido ósseo e conectivo (conjuntivo), alguns tipos de tumores odontogênicos, carcinoma maxilar antral, neoplasias metastáticas (do peito, pulmão, estômago ou do fígado) e o sarcoma de Kaposi.

Os tumores malignos são pleomórficos (várias formas ) nas suas manifestações clínicas. O carcinoma epidermóide representando cerca de 94 a 96% dos casos geralmente aparece como uma ulceração (ferida) com as bordas elevadas e base endurecida. Pode apresentar-se também com coloração branca e/ou vermelha. Essa ferida, em seu estagio inicial, não tem sintomatologia dolorosa e apresenta como outra característica importante a não cicatrização. Assim é importante que o paciente tenha consciência de que qualquer ferida na boca que não cicatriza em 14 dias deva ser examinada por um profissional.

Os locais mais comuns de câncer na boca são a língua (26%) e o lábio (23%), principalmente o inferior. Outros 16% são encontrados no soalho da boca e 11% nas glândulas salivares menores. O restante é encontrado nas gengivas e outros locais.

Saiba Mais

Lesões Cancerizáveis

As lesões cancerizáveis consistem em alterações morfológicas do tecido na qual o câncer tem maior probabilidade de ocorrer, mas que podem também permanecer estáveis indefinidamente. São assintomáticas e podem apresentar-se como lesões brancas, vermelhas, enegrecidas, mistas, com ulcerações ou crescimentos.

Na boca, as principais lesões cancerizáveis são: Liquen Plano, Nevus ou Nevo, Leucoplasia e Queilite Actínica.

Sua prevenção e diagnóstico precoce devem ser realizados pelo cirurgião dentista através de exames e orientações.

2020.  Lesões Bucais. Prof. Dr. Sérgio Kignel - Desenvolvido por: Agência da Felicidade e Lab-P