2019.  Lesões Bucais. Prof. Dr. Sérgio Kignel.

RADIOTERAPIA

A radioterapia (RXT) é um método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, por um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada.

As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia. Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o meio e criam efeitos químicos como a hidrólise da água e a ruptura das cadeias de DNA. A morte celular pode ocorrer então por vários mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais para a célula até sua incapacidade de reprodução.

De acordo com a localização do tumor, a radioterapia é feita de duas formas:

  1. Radioterapia Externa ou Teleradioterapia 
    As radiações são feitas através de aparelhos que ficam afastados do paciente.
    A bomba de Cobalto é um recipiente contendo uma fonte de Cobalto, com um dispositivo que abre uma pequena janela e deixa o feixe de radiação sair de forma controlada, permitindo o tratamento do tumor e ao mesmo tempo preservando os tecidos normais a sua volta. Neste caso o tempo de tratamento e todos os outros parâmetros físicos envolvidos são cuidadosamente controlados e verificados através de um programa de controle de qualidade permanente.
    Acelerador linear funciona de maneira muito semelhante a um aparelho de raios-x, ou seja, a radiação somente é produzida quando o aparelho é ligado a uma fonte de energia elétrica. O mecanismo de formação da radiação é um pouco mais complicado, mas no final o seu efeito é o mesmo: um feixe de radiação controlado incide sobre o alvo a ser tratado.

  2.  Radioterapia de Contato ou Braquiterapia
    É uma técnica de tratamento em que uma pequena fonte radiativa é colocada em contato com o tumor para um tratamento mais localizado. Geralmente é um procedimento cirúrgico e deve ser feito em sala de cirurgia com anestesia. Atualmente usam-se equipamentos ultramodernos e robotizados, que liberam Alta Taxa de Dose (HDR – High Dose Rate) evitando que o paciente fique internado no hospital.

Como qualquer outro tipo de tratamento, a radioterapia também provoca algumas seqüelas que podem ser tratadas ou minimizadas através de planejamento e cuidados pré-radioterapia.

SAIBA MAIS

Candidose

Com a interrupção do equilíbrio no ecossistema bucal em pacientes irradiados na região cervico-facial há uma evidente alteração na microbiota bucal normal do indivíduo que favorece o desenvolvimento de fungos, principalmente do gênero Candida. O aumento na contagem de Cândida albicans , que pode persistir por vários meses, propicia maior suscetibilidade para candidose.  Outros membros do gênero Cândida podem ser encontrados na microbiota bucal, como a C. tropicailis, C. guilhermoni e parapsilosis, mas esses não são usualmente associados com doenças bucais.

Essas lesões geralmente são do tipo pseudomembranosa, caracterizando-se pela formação de placas brancas removíveis à raspagem ( forma pseudomembranosa ) mas também podem ocorrer como eritematosa, atrofia papilar central, queilite angular, multifocal crônica, estomatite por dentadura, hiperplásica, mucocutânea e síndrome candidíase-endócrina.

Para o tratamento e controle desta infecção utiliza-se antifúngicos tópicos e sistêmicos.

Cáries de Radiação

A radioterapia (RXT)  provoca efeitos diretamente nos dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se mais vulnerável à cárie.

 Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a RXT atua indiretamente, aumentando a suscetibilidade de cárie por meio de diminuição ou até interrupção da salivação, causando a permanencia do alimento na cavidade bucal por longo tempo sem a ação tampão e auto-limpante da saliva. Tais alterações propiciam o desenvolvimento de um tipo de cárie que ocorre principalmente no terço cervical, iniciando-se pela face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente, como uma lesão anelar, que pode levar à amputação da coroa.

Para evitar o desenvolvimento da cárie de radiação, é preciso utilizar saliva artificial, bochechos diários com fluoreto de sódio 1,0% e bochechos com clorexidina 0,2%, até que o fluxo salivar seja restabelecido. Além do uso dessas substâncias, é de fundamental importância orientar os pacientes para utilizar uma dieta não cariogênica, reforçar a higienização bucal e realizar profilaxias constantemente . Aos pacientes mais resistentes ao seguimento do protocolo pode ser administrada clorexidina gel, que deve ser aplicada por um período de 5 minutos durante 14 dias. Esse procedimento deve ser repetido a cada 3 ou 4 meses, até o fluxo salivar voltar ao normal, visando controlar os microorganismos cariogênicos, especialmente o Streptococcus mutans . Nos pacientes que desenvolveram cárie de radiação, deve ser realizado tratamento odontológico restaurador convencional. Caso a cárie tenha destruído toda a coroa e houver comprometido da polpa, deve ser feito tratamento endodôntico com obliteração do conduto, deixando a raiz “sepultada” no alvéolo. As exodontias devem ser evitadas ao máximo, principalmente na mandíbula, para que não ocorra osteorradionecrose.

A cárie de radiação pode se desenvolver de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e podendo ocorrer até após 1 ano da terapia.

Cuidados odontológicos pré, trans e pós tratamento oncológico

Escore para avaliação odontológica pré tratamento oncológico

Fonte: DB, LL; CURI, MM. Complicações orais na oncologia: parte A- Atuação odontológica em pacientes portadores de câncer, In: SALVAJOU, J, V. et al. Radioterapia em oncologia, Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, p. 1145-1164.

Definição de tratamento odontológico após pontuação obtida no Escore de avaliação pré tratamento oncológico

PONTUAÇÃO OBTIDA

000

001-003

010-033

100-133

200-233

300-333

PRODEDIMENTO ODONTOLÓGICO

Orientações gerais sobre cuidados

Profilaxia da placa e polimento dental

Raspagem radicular e polimento dental

Selamento em massa/ raspagem radicular (sn)

Extração ou endodontia/ raspagem radicular (sn)

Extração dentária/ raspagem radicular (sn)

Fonte: DB, LL; CURI, MM. Complicações orais na oncologia: parte A- Atuação odontológica em pacientes portadores de câncer, In: SALVAJOU, J, V. et al. Radioterapia em oncologia, Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, p. 1145-1164

Quadro Sinóptico sobre a abordagem profilática e terapêutica indicada às complicações orais radioinduzidas agudas

Cuidados odontológicos trans e pós tratamento oncológico

  • Hábitos alimentares menos cariogênicos;

  • Rigorosa profilaxia dental.

  • Reavaliações freqüentes e tratamento odontológico adequado para cada fase

  • Aplicações tópicas de flúor, tomando as devidas precauções, pois o flúor pode causar mais náuseas, e nos casos em que há mucosite estas aplicações devem ser adiadas, pois o flúor aumenta o desconforto;

  • Para portadores de próteses totais ou parciais, recomenda-se a restrição de seu uso durante o período de tratamento, exceto quando estas tiverem a função de obturadores;

  • Rigorosa higienização das próteses;

  • Utilização de soro fisiológico a 0,9%, em pacientes com pouca sensibilidade uso de cremes dentais infantis

  • Uso de zinco e cobre preventivamente e ao longo de toda a radioterapia, com o objetivo de minimizar as alterações do paladar

  • Minucioso acompanhamento pós tratamento oncológico, a fim de identificar e/ou prevenir os efeitos tardios da radioterapia.

 

OUTROS CUIDADOS A SEREM TOMADOS

  • Se a escova incomodar, use um cotonete para a limpeza dentária até ser possível o uso de uma escova inicialmente com cerdas extra macias e depois com cerdas macias.

  • Retire e limpe as dentaduras entre as refeições.

  • Mantenha os lábios umedecidos com vaselina ou manteiga de cacau

  • Procure seguir uma dieta rica em proteínas e vitaminas

  • Beba líquidos durante as refeições, para umedecer os alimentos e facilitar a deglutição

  • Procure chupar pedaços de gelo, balas e mascar chicletes sem açúcar

  • Aos alimentos sólidos, junte sempre líquidos (molhos, margarina ou manteiga derretida, maionese e iogurte).

 

Evite

  • Escovas de dentes duras ou ásperas

  • Produtos comerciais para gargarejos (pois contém álcool)

  • Fio dental

  • Frutas cítricas (laranja, limão, tangerina, tomate) ou o suco dessas frutas. Prefira suco de pêssego, ameixa, maracujá, caju, pêras e evite refrigerante ou água com gás

  • Alimentos duros ou ásperos

  • Alimentos quentes ou muito temperados

  • Lamber os lábios (pode aumentar a secura na boca e provocar rachaduras)

INDICAÇÃO / MEDICAMENTOS

MUCOSITE ORAL

Soro fisiológico a 0,9%

Hidróxido de alumínio e magnésio, suspensão oral, sabor não ácido

MUCOSITE E DOR 

Cetoprofeno 150 mg, comprimidos (ou 20 mg, gotas)

Cloridrato de lidocaína 100mg

Carboximetilcelulose sódica 125 mg, solução viscosa para uso oral

XEROSTOMIA 

Cloridrato de pilocarpina à 2% (colírio)

Gel umectante oral ou saliva artificial

Protetor labial

 

CANDIDÍASE ORAL

Miconazol a 2%, gel oral

Cetoconazol 200 mg

POSOLOGIA

 

Bochechos 4x ao dia

Bochechos 4x ao dia com, uma colher de sopa

1 comprimido 2x ao dia (ou 50 gotas de 6/6 h ou de 8/8h)

 Tomar 1 colher de sopa

3 x ao dia

Tomar, via oral, 2 a 5 gotas 3x ao dia

Usar o quanto for necessário

 Usar o quanto for necessário

 Aplicar na boca e/ou comissuras labiais, 4x ao dia

Tomar 1 comprimido, 2x ao dia por 21 dias

ABORDAGEM

A partir do início da RT

A partir do início da RT

Quando necessário

Quando necessário

Queixa de secura na boca ou espessamento do fluxo salivar

Queixa de secura na boca ou espessamento do fluxo salivar

Lábios ressecados

Evidência clínica de candidíase oral

Evidência clínica de candidíase orofaríngea

Disfagia

A dificuldade de deglutir é explicada nos pacientes irradiados na Cabeça e no Pescoço pela falta de lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista e dor na mucosa bucal, freqüentemente ulcerada.

Mucosite

Geralmente, a partir da segunda semana de tratamento radioterápico/quimioterápico, ocorre sobretudo em mucosa jugal, assoalho bucal, palato mole e borda lateral de língua. A mucosite é uma severa inflamação que ocorre na mucosa oral, provocando dor intensa, febre e possibilitando o aparecimento de infecções secundárias, sendo que, algumas vezes, obriga a interrupção temporária do tratamento. Clinicamente representada por uma variedade de alterações na mucosa, que incluem desde eritema até lesões ulceradas em diferentes locais da boca, podendo restringir a alimentação e a fala e, podem aparecer locais de sangramento que podem tornar-se vias potenciais para infecções sistêmicas. O tratamento é principalmente paliativo e consiste no uso de analgésicos tópicos ou sistêmicos, dependendo da severidade da alteração. O uso de bochechos com clorexidina é importante para reduzir o risco de infecção; no entanto, devem ser observadas a aceitação e a tolerância do paciente.
A escala mais utilizada para medir a mucosite bucal é aquela da Organização Mundial de Saúde (OMS), que classifica a mucosite em quatro graus. O grau 0 é aquele no qual não existem sinais ou sintomas. No grau 1, a mucosa apresenta-se eritematosa e dolorida. O grau 2 é caracterizado por úlceras, e o paciente alimenta-se normalmente. No grau 3, o paciente apresenta úlceras e só consegue ingerir líquidos. Por último, no grau 4, o paciente não consegue se alimentar.
Dependendo da gravidade, pode ser necessária a utilização de alimentação enteral e analgesia, podendo o paciente precisar de intubação orotraqueal em decorrência do sangramento e do edema da orofaringe, que levam à insuficiência respiratória. Má nutrição, higiene oral inadequada, dentes em mau estado, infecções crônicas e gengivite potencializam o risco de mucosite, além de possibilitarem o aparecimento de infecções dentais agudas, que podem levar a uma septicemia nesta fase, devido à queda de resistência.

Os efeitos regridem após o término da irradiação, não deixando seqüelas.

Osteorradionecrose

A RXT provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e, conseqüentemente, mais vulnerável a infecção e com menor capacidade de reparação A osteorradionecrose (ORN) é uma seqüela de ocorrência tardia, com incidência maior nos primeiros três anos pós-radioterapia, pode ser provocada por traumas, como exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos, próteses mal adaptadas e infecções periodontais e periapicais por toda a região irradiada previamente sendo a mandíbula o osso mais comumente envolvido. De uma maneira geral os procedimentos cirúrgicos mais invasivos, como uma simples exodontia, antes de um período estimado de cinco anos são contra-indicados. Tratamentos conservadores, como restaurações, endodontias ou remoções de cálculos dentários são bem tolerados quando executados com a devida cautela.
Após o prazo de cinco anos, os procedimentos cirúrgicos mais invasivos estão liberados, mas sempre com cobertura antimicrobiana, antiflogística e num espaço de tempo de aproximadamente 15 dias de uma intervenção para outra.
A prevenção é a grande arma para evitar quadros graves, muitas vezes incuráveis e até incontroláveis, do ponto de vista local e sistêmico, que levam a um forte impacto na qualidade de vida do paciente comprometendo sua saúde, deve ser realizada uma avaliação completa antes do início da radioterapia, verificando as condições dos dentes e o prognóstico do paciente.

Sugerimos o protocolo de conduta conforme tabela no final.

Os pacientes que não foram avaliados antes da RXT e que desenvolveram osteorradionecrose apresentam quadro clínico caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos, ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. A dor deste quadro clínico é considerada intratável, sendo, porém, passível de controle com utilização de drogas únicas ou em combinação com outras (antidepressivos, anticonvulsivantes, antiinflamatórios, etc.). Radiograficamente, ela mostra-se com áreas radiolucidas mal definidas e as regiões que se afastam das áreas vitais do osso podem apresentar certa radiopacidade.

O tratamento consiste na irrigação local e diária com clorexidina 0,2% e, em casos com infecção aguda, no uso de antibióticos sistêmicos. No entanto, o controle do processo é duradouro e imprevisível. Quando a irrigação local não é satisfatória, ou quando os pacientes apresentam dores intensas, devem ser realizadas intervenções cirúrgicas associadas à oxigenação hiperbárica, que consiste na inalação de oxigênio puro através de uma pressão atmosférica aumentada. Os pacientes desdentados e portadores de próteses totais devem ser instruídos a não usar as próteses durante a RXT; aproximadamente 2 meses após o término do tratamento, novas próteses devem ser confeccionadas.

Queimadura / “bronzeamento” de pele

Podem ocorrer queimaduras representadas por eritema, formação de bolhas, descamação e mais raramente necrose de pele ou simplesmente uma área com aspecto de “bronzeado” que recobre a área irradiada. Para diminuir os efeitos locais são prescritos cremes hidratantes e cicatrizantes de modo a manter a pele bem hidratada, e não utilizar substâncias que podem irritar ainda mais o local.
A alopecia ( perda de pelos ) geralmente ocorre e da mesma maneira que as outra alterações de pele tem regressão após o término da radioterapia.

Trismo (Dificuldade de abertura da boca)

Outro tecido fortemente atingido pela radiação é o muscular, a abertura de boca pode tornar-se difícil em algumas situações Esse fato deve-se a fibrose muscular dos músculos (masseter, temporal e pterigóides medial e lateral) que realizam a abertura e o fechamento da boca. Para diminuir sua intensidade recomenda-se a fisioterapia domiciliar que consiste de exercícios de abertura da boca após banhos quentes auxiliados com espátulas de madeira forçando e alongando os músculos mastigatórios.

Xerostomia

Freqüentemente, as glândulas salivares maiores e menores estão envolvidas nos campos da radiação dos tumores, o que causa invariavelmente xerostomia (diminuição no fluxo salivar) em cerca de 68% dos pacientes. Iiniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o que corresponde a segunda semana de tratamento e ocorre de forma progressiva.
A severidade irá depender diretamente do volume irradiado e da dose total da irradiação que dependendo da intensidade e duração do tratamento, pode induzir a mudanças graves e definitivas nas estruturas das glândulas salivares, com a destruição total ou parcial dessas glândulas, modificando a qualidade e quantidade de saliva. A saliva residual toma-se viscosa, com menor poder de lubrificação e proteção. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos. A função salivar tende a retomar 2 meses após a radioterapia; quando as glândulas parótidas estiverem envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até mesmo nunca retomar ao nível normal.

Os pacientes com hipossalivação geralmente se queixam de uma sensação de ardor bucal, dificuldade de deglutir alimentos secos, dificuldade de falar, diminuição do paladar, úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas.

Como método simples e barato, a mastigação e ingestão de alimentos ácidos e cítricos podem cooperar com a redução da xerostomia, assim como a utilização de gomas de mascar (sem açúcar) entre as refeições e de gotas de frutas cítricas sob e sobre a língua podem estimular a salivação. Em algumas ocasiões utiliza-se de medicação sistêmica.

A xerostomia grave é irreversível; e o que pode ser feito é a substituição com salivas artificiais, gomas de mascar para a estimulação das glândulas e, também, soluções preparadas, dando assim maior conforto e proteção aos pacientes. Existem hoje algumas formas de salivas artificiais, que vão desde aerossóis até géis, com propriedades mimetizadoras da saliva natural, com enzimas defensivas e lubrificantes. Os pacientes também devem ser orientados para consumir maior quantidade de água.